市醫(yī)療保障局：《南充市全面做實醫(yī)療保險（生育保險）市級統(tǒng)籌實施方案》政策解讀
一、起草背景及過程
根據(jù)《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（川委發(fā)〔2021〕9號）精神，應全面做實醫(yī)療保險（生育保險）市級統(tǒng)籌。因《南充市完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》（南府辦發(fā)〔2014〕54號）有效期已過，且該文件中的個別政策不能適應全面做實醫(yī)療保險（生育保險）市級統(tǒng)籌的需要，需要進行修訂和完善。為全面做實我市醫(yī)療保險（生育保險）市級統(tǒng)籌，市人民政府印發(fā)了《南充市全面做實醫(yī)療保險（生育保險）市級統(tǒng)籌實施方案》。
二、政策法規(guī)依據(jù)
《南充市全面做實醫(yī)療保險（生育保險）市級統(tǒng)籌實施方案》的主要政策法規(guī)依據(jù)是：《社會保險法》、《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號 ）、《國家醫(yī)保局? ?財政部? ?國家稅務總局關(guān)于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公室關(guān)于印發(fā)〈基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕43號）、《四川省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)〈省勞動和社會保障廳 財政廳關(guān)于我省實行國家公務員醫(yī)療補助意見的通知》（川辦發(fā)〔2000〕113號）、《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（川委發(fā)〔2021〕9號）、《四川省醫(yī)療保障局等五部門關(guān)于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的指導意見》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕 4號）。
三、主要內(nèi)容
全市醫(yī)療保險（生育保險）制度政策統(tǒng)一，基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理，管理服務一體化。
（一） 參保范圍和對象 ????????????
1、職工醫(yī)保：駐南充市行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位（包括各種所有制和組織形式的企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)等）的在職職工、退休人員和個體經(jīng)濟組織及其從業(yè)人員、駐南充市行政區(qū)域內(nèi)未達到法定退休年齡的靈活就業(yè)人員。
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：我市職工醫(yī)保覆蓋范圍以外具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民，高校中的大中專學生，中等專業(yè)（職業(yè)）學校、中小學在校學生以及居住在我市的外地戶籍人員。
職工醫(yī)保參保人員可同時參加職工大額醫(yī)療費用補助。
3、公務員醫(yī)療補助。
符合中共中央組織部《公務員范圍規(guī)定》?的機關(guān)工作人員及退休人員、按照國家有關(guān)規(guī)定屬參照《中華人民共和國公務員法》管理的事業(yè)單位的工作人員（含在編工勤人員）及退休人員。
（二）繳費辦法和標準
1、職工醫(yī)保（生育保險）
繳費辦法：單位參保人員職工醫(yī)保（生育保險）費由用人單位和職工個人共同繳納，職工個人繳費由用人單位代扣代繳。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納生育保險費，單位退休人員不參加生育保險；靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保費由參保人員個人繳納，不參加生育保險，不享受生育保險待遇。
繳費基數(shù) ：職工醫(yī)保（生育保險）用人單位繳費基數(shù)為單位所有在職職工上年度工資總額，個人繳費基數(shù)為本人上年度工資收入，工資收入按國家工資總額統(tǒng)計口徑計算，具體內(nèi)容執(zhí)行國務院和統(tǒng)計部門、人力資源社會保障部門相關(guān)政策規(guī)定。
職工本人月工資低于全市上年度職工月平均工資80%的，用人單位和個人均按全市上年度職工月平均工資80%為繳費基數(shù)；高于全市上年度職工月平均工資300%的，用人單位和個人均均按全市上年度職工月平均工資300%為繳費基數(shù)。
靈活就業(yè)人員按全市上年度職工平均工資的70%為繳費基數(shù)。
繳費費率：單位參保人員繳費費率為9.9%，其中在職職工單位繳費費率為7.9%，個人繳費費率為2%，達到規(guī)定繳費年限的退休人員個人不繳費；靈活就業(yè)人員繳費費率為9.2% 。
2、居民醫(yī)保：實行政府補助和個人繳費相結(jié)合。普通城鄉(xiāng)居民由個人通過稅務機關(guān)公布的繳費渠道繳費；在校學生（大中專院校學生、中小學生）、在園幼兒由所在學校組織參保并代收個人繳費、福利院供養(yǎng)人員由所在福利院組織參保并代收個人繳費。
3、職工大額醫(yī)療費用補助
職工大額醫(yī)療費用補助不單獨征收，每年年初與基本醫(yī)療保險費同步征收，年中新參加基本醫(yī)保的，可同步參加職工大額醫(yī)療費用補助。繳費標準為每人每年60元。單位參保人員原則上由單位和個人共同承擔；無單位人員由個人承擔；已移交醫(yī)療保險關(guān)系的退休人員從本人個人賬戶中扣繳，無個人賬戶的由個人年初繳納。職工大額醫(yī)療費用補助享受待遇時間節(jié)點與基本醫(yī)療保險同步。
4、公務員醫(yī)療補助：上年度月平均工資和退休費的3.5%，由享受公務員醫(yī)療補助人員所在單位繳納，個人不繳費。
（三）職工醫(yī)保繳費年限
最低累計繳費年限為：男滿25年、女滿20年（視同繳費年限和在我市參加職工醫(yī)保的實際全額繳費年限之和，其中在我市參加職工醫(yī)保的實際全額累計繳費年限滿10年）。
（四） 繳費及待遇享受時間
1、 職工醫(yī)保（生育保險）
單位參保：新參保單位人員繳費的次月開始建立職工醫(yī)保個人賬戶，連續(xù)繳費滿3個月的次月開始享受基本醫(yī)療保險住院待遇和生育保險待遇。欠費期間暫停享受醫(yī)療保險（生育保險）待遇，欠費12個月以內(nèi)補繳并按規(guī)定繳納滯納金后享受欠費期間的全部醫(yī)療保險（生育保險）待遇；欠費超過12個月視為斷保，不補費，不享受斷保期間的醫(yī)療保險（生育保險）待遇，重新連續(xù)繳費滿3個月的次月開始享受醫(yī)療保險住院（生育保險）待遇。
靈活就業(yè)人員參保：新參保，靈活就業(yè)人員新參保繳納當年剩余月份費用，次月開始建立職工醫(yī)保個人賬戶，連續(xù)繳費滿3個月的次月開始享受醫(yī)療保險住院待遇；續(xù)保，續(xù)保人員在集中繳費期內(nèi)（每年1—6月）繳費的，連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇，超過集中繳費期參保繳費的，視為斷保，不補費，不享受斷保期間的醫(yī)療保險待遇，繳納當年剩余月份醫(yī)療保險費滿3個月的次月開始享受醫(yī)療保險住院待遇。
2、居民醫(yī)保
集中繳費期為上年9月1日至當年2月底，在集中繳費期內(nèi)參保繳費的無待遇等待期，享受繳費年度的醫(yī)療保險待遇；超過集中繳費期參保繳費的，繳費滿3個月的次月開始享受醫(yī)療保險待遇。新出生嬰兒在出生后90天內(nèi)參保繳費的，待遇享受期從出生之日起至當年12月31日止。出生后90天跨年度的，繳納上年度和當年度個人繳費金額，待遇享受期從出生之日起至補費當年12月31日止。
職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助享受待遇時間節(jié)點與基本醫(yī)療保險同步。
（五）醫(yī)療保險（生育保險）統(tǒng)籌基金支付范圍
住院醫(yī)療費用、屬于門診特殊疾病的門診醫(yī)療費用、門急診搶救治療無效死亡、急診觀察病人直接轉(zhuǎn)住院治療發(fā)生的門急診醫(yī)療費用；門診CT、MRI檢查首次確診為顱腦損傷、腦出血、惡性腫瘤直接轉(zhuǎn)本醫(yī)院住院治療當次CT、MRI檢查費用、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌費用、“兩病”門診醫(yī)療費用、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌費用、計劃內(nèi)生育、計劃生育手術(shù)費用、單行支付藥品、高值藥品費用、參加生育保險女職工的生育津貼。
（六）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準
南充市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)200元，二級醫(yī)療機構(gòu)450元，三級乙等三級丙等醫(yī)療機構(gòu)600元，三級甲等醫(yī)療機構(gòu)800元。南充市外醫(yī)療機構(gòu)：三級醫(yī)療機構(gòu)1200元，三級以下醫(yī)療機構(gòu)按市內(nèi)同等級醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行。職工醫(yī)保一個自然年度內(nèi)在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)第二次及以上住院起付標準下降50元，跨年度住院的起付標準按入院年度計算。上級轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機構(gòu)，不再計算起付標準；下級轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)補計兩級之間的起付標準差額。計劃內(nèi)生育、計劃生育手術(shù)、特殊門診補助、特殊疾病跟蹤服務、按病種付費、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、單行支付藥品、高值藥品不計算起付線。享受職工醫(yī)保退休人員待遇的人員，起付標準下降150元。
（七）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例和標準
職工醫(yī)保：南充市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)，二級及以下醫(yī)療機構(gòu)84%，三級醫(yī)療機構(gòu)（符合分級診療程序就醫(yī)的）80%。不符合分級診療程序直接到市內(nèi)市級及以上三甲綜合醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的普通病、常見病參?；颊撸?5歲以上老人、重度殘疾人、重癥精神病人除外），報銷比例為70%。南充市外醫(yī)療機構(gòu)，急診搶救、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院在備案地就醫(yī)的，在南充市內(nèi)同等級醫(yī)療機構(gòu)標準上下浮5%，非急診且未轉(zhuǎn)診的，在南充市內(nèi)同等級醫(yī)療機構(gòu)標準上下浮10%?；踞t(yī)療保險繳費年限11—20年上浮2%，21—30年上浮5%，31年及以上上浮8%，主要治療精神分裂癥不分繳費年限均上浮8%。享受退休人員醫(yī)療保險待遇人員上浮3%，紅軍遺屬享受繳費年限31年以上退休人員待遇。計算待遇時繳費年限不足一年按一年計算。
居民醫(yī)保：南充市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)80%，二級醫(yī)療機構(gòu)77%，三級乙等三級丙等醫(yī)療機構(gòu)72%，三級甲等醫(yī)療機構(gòu)（符合分級診療程序就醫(yī)的）63%。不符合分級診療程序直接到市內(nèi)市級及以上三甲綜合醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的普通病、常見病參保患者（65歲以上老人、0-6歲以下嬰幼兒、重度殘疾人、重癥精神病人除外），報銷比例為53%。南充市外醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)診人員和急診搶救人員按規(guī)定備案后，支付比例在南充市內(nèi)同等級醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上下浮10%，非急診且未轉(zhuǎn)診的，支付比例在南充市內(nèi)同等級醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上下浮20%。
未成年人主要治療先天性心臟病和白血病統(tǒng)籌基金支付比例為100%。慢性腎功能衰竭門診血液透析（含門診腹膜透析）三級甲等醫(yī)療機構(gòu)73%，三級乙等、三級丙等醫(yī)療機構(gòu)76%，二級醫(yī)療機構(gòu)84%，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)89%。
主要治療精神分裂癥、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、艾滋病、狼瘡性腎病、帕金森氏綜合征、再生障礙性貧血、血友病、骨髓增生異常綜合征、癱瘓，器官移植和抗排異藥物治療、植物人維持治療、未成年人腦癱治療支付比例上浮5%。
異地長期居住人員在備案地、大學生在原戶籍地（實習地、見習地）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，起付標準和支付比例按市內(nèi)住院待遇報銷。
基本醫(yī)療保險年度累計報銷金額不超過統(tǒng)籌基金最高支付限額。跨年度住院的費用計入出院年度。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度全市職工平均工資的6倍；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為上年度全市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍。
（八）生育保險基金支付范圍和標準
生育保險待遇包括生育津貼、生育醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費。生育醫(yī)療費和計劃生育手術(shù)醫(yī)療費由定點醫(yī)療機構(gòu)與生育職工直接結(jié)算，生育津貼由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與用人單位結(jié)算。對財政供養(yǎng)人員，不予支付生育津貼；對非財政供養(yǎng)的企事業(yè)單位人員，生育津貼與產(chǎn)假期間的工資不重復享受。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。參加生育保險的男職工，其配偶生育、未享受生育醫(yī)療費用待遇的，可享受一次性生育醫(yī)療費補助，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過用人單位支付。
（九） 職工大額醫(yī)療費用補助標準和范圍
參保職工年度內(nèi)住院發(fā)生的大病醫(yī)療費用經(jīng)職工基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用按下列比例分段累進報銷：0—起付線（含起付線，下同）不予報銷，起付線以上—30000元支付比例為50%，30000元以上—60000元支付比例為60%，60000元以上—100000元支付比例為70%，100000元以上支付比例為80%。職工大額醫(yī)療費用補助起付線根據(jù)南充市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入進行動態(tài)調(diào)整。
（十）公務員醫(yī)療補助基金支付標準和范圍
公務員醫(yī)療補助基金主要用于補助參加公務員醫(yī)療補助的公務員的門診和住院醫(yī)療費用。門診補助，對公務員門診醫(yī)療費用按公務員繳費基數(shù)的2%劃入職工醫(yī)保個人賬戶。住院補助，對公務員個人年度內(nèi)住院醫(yī)療費用經(jīng)職工醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費用補助報銷后，剩余的合規(guī)醫(yī)療費用按85%比例進行補助。
（十一）門診費用保障
職工和居民醫(yī)保實行門診特殊疾病管理。
職工醫(yī)保門診特殊疾病包括特殊門診和特殊疾病跟蹤服務兩類病種。特殊門診病種補助無起付線，統(tǒng)籌基金支付比例為60%，年度最高支付限額為800元。特殊疾病跟蹤服務病種按住院報銷比例報銷。病種分類、報銷范圍和最高報銷限額由市醫(yī)療保障局負責制定和調(diào)整。
居民醫(yī)保門診特殊疾病分為甲、乙、丙、丁四類病種，病種分類、報銷范圍和最高報銷限額由市醫(yī)療保障局負責制定和調(diào)整。 原享受特殊門診補助待遇的城鄉(xiāng)居民，統(tǒng)籌基金支付比例為60%，年度最高支付限額為600元。居民醫(yī)保普通門診費用實行門診統(tǒng)籌管理。門診統(tǒng)籌基金用于支付參保城鄉(xiāng)居民本人在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（指社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、大中專院校醫(yī)務室）發(fā)生的符合規(guī)定的一般診療費用和普通門診醫(yī)療費用。參保居民在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用由門診統(tǒng)籌基金按60%比例進行支付，每年每人最高支付限額為120元。市內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)實行一般診療費用總額預算管理，由基本醫(yī)療保險基金按定點醫(yī)療機構(gòu)管轄區(qū)參保人數(shù)預算給門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（每年每人20元），基本醫(yī)療保險基金與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)預算內(nèi)據(jù)實結(jié)算，超支不補。
（十二）目錄管理
職工和居民醫(yī)保（生育保險）、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助均執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《南充市基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《南充市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施項目范圍》和國家、省、市相關(guān)文件規(guī)定。未列入《藥品目錄》、超出《藥品目錄》限制支付范圍、醫(yī)療保險最高結(jié)算限價以上的部分屬于自費，醫(yī)療保險（生育保險）基金不予報銷。甲類藥品按統(tǒng)籌基金支付比例報銷；乙類藥品由參保個人先期自付規(guī)定比例后按統(tǒng)籌基金支付比例報銷。
放開和特需醫(yī)療服務項目、醫(yī)療保險（生育保險）基金不予支付、醫(yī)療保險最高結(jié)算限價以上的部分屬于自費，基金不予報銷；醫(yī)療保險支付部分費用的為乙類，個人先期自付規(guī)定比例后按統(tǒng)籌基金支付比例報銷；納入南充市醫(yī)療服務項目價格管理但未列入《診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施目錄》的為甲類，按統(tǒng)籌基金支付比例報銷。床位費和部分醫(yī)用材料、人工器官、診療費實行醫(yī)療保險最高結(jié)算限價管理。臨床用血按甲類診療項目管理，獻血保證金及儲血費不納入醫(yī)療保險基金支付范圍。?非公立醫(yī)療機構(gòu)按市內(nèi)同等級公立醫(yī)療機構(gòu)標準納入醫(yī)保支付范圍。工傷保險政策覆蓋范圍人員，因工傷住院期間醫(yī)療費用、舊傷復發(fā)醫(yī)療費用、后期康復和后遺癥治療費用均不納入醫(yī)療保險支付范圍。
下列醫(yī)療費用不納入醫(yī)療保險（含生育保險）支付范圍：應當從工傷保險基金支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛(wèi)生負擔的、在境外就醫(yī)的、體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢、
國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
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